TEMPORAMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARI VE TEDAVİLERİ
Temporomandibular eklem (TME), temporal kemiğin alt bölgesinde bulunan mandibular fossa ve mandibula kondili arasında yer alır. Dış kulak yolunun önünde bulunur. Bu eklem morfolojik olarak kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Hatta aynı kişide sağ ve sol eklemler de morfolojik olarak farklı olabilir. Bu eklem, menteşe ve kayma hareketi yapar.
TME HAREKETLERİ
Temporomandibular eklemin etkili şekilde hareket etmesi dişler arası oklüzal ilişkinin uyumuna, kraniomandibular bölgedeki kasların yapılarına bağlıdır. Mandibulanın temel hareketleri şunlardır: lateral, protrüzyon ve depresyon hareketleri.
Temporomandibular eklem iki çeşit hareket yapar; rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri. Rotasyon hareketi, mandibula kondili ve artiküler disk arasında arasında olur. Translasyon ise temporal kemik ve disk kondil kompleksi arasında gerçekleşir.
Normal ağız açıklığı 35-50 mm’dir. Bu hareketin 15 mm’si ise translasyon, 25 mm’si rotasyon ile sağlanır. Temporomandibular eklemin dinlenme pozisyonu; dudaklar birleşik, ağız hafif aralık, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur.
TME RAHATSIZLIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
- Çiğneme kaslarına ait rahatsızlıklar; lokal kas ağrısı, miyofasyal ağrı, miyozit, miyospazm ve diğerleri.
- Temporomandibular eklem rahatsızlıkları; TME’in inflamatuar hastalığı, kondil disk kompleksinde düzensizlik, eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu.
- Kronik mandibular hipomobilite (hareket azlığı); ankiloz, kas kontraktürleri, koronoid impedans.
- Gelişim bozuklukları; konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları, konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları.
Bu hastalıklarından birkaçına özel olarak değinecek olursak;
KONDİL-DİSK KOMPLEKSİNDE DÜZENSİZLİK
Eklemin rahatça hareket etmesini engelleyen ve poping (ani bir ses), geçici yakalama hissi, klik ve kilitlenmeye neden olan disk ve kondil ilişkisinin normal anatomik yapısının bozulmasıdır. Genel popülasyonun yaklaşık %30-50’ sinde TME kliği bulunur. Bu hastaların çoğunda disk deplasmanı bulunması olasıdır ancak henüz ağrı oluşmamış olabilir. Bu rahatsızlığın en çok görülen sebebi, kondil-disk kompleksine gelen bir travmadır. Özellikle ağız açık halde iken oluşan makrotravmalar ligamentlerin uzamasına neden olurken kronik kas hiperaktivitesi gibi mikrotravmalar da sebep olarak sayılabilir.
OSTEOARTRİT
TME’de görülen en yaygın artrit dejeneratif artrittir. Genel nüfusun %16’sında klinik semptomlar mevcuttur. Asemptomatik hastalarda ise radyografik olarak %44 kanıt mevcuttur. TME’nin aktivitesi sırasında üzerine gelen stres ve travmalar sekonder osteoartrite sebep olurken primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Primer osteoartritte nadir olarak şikayetler mevcuttur sadece hafif bir rahatsızlık hissi vardır. Sekonder osteoartrit ise 20-40 yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Bu hastalarda eklemde gerginlik, fonksiyon ile artan eklem ağrısı, ağız açmada kısıtlık görülür. Hastalığın ileri evrelerinde krepitasyon duyulabilir.
MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU
Bu sendromda kaslarda oluşan gergin bantlarda kaynağı tetik noktaları olan ağrı veya ağrıya eşlik eden kas spazmı, tutukluk, hassasiyet, yorgunluk, eklem hareketinde kısıtlılık görülür.
PSORİATİK ARTRİT
TME tutulumu nadir görülen bir rahatsızlıktır. Ani olarak başlar ve bu hastaların bazılarında kronik deri lezyonları oluşur. Genellikle glenoid fossa ve kondilde eroziv değişiklikler görülür ve aşırı eklem aralığı daralması ile ilişkilidir.
ROMATOİD ARTRİT
Romatoid artritli hastaların neredeyse yarısında TME de etkilenir. Bu etkilenme ciddi vakalarda görülür ve genellikle bilateraldir. Bu hastalarda kondiler destek kaybolur ve açık ısırma görülebilir.
KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE
TME’nin kapsül içi yüzeylerinde oluşan adezyon sebebiyle çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Ankiloz sebebiyle mandibula, translasyon hareketini gerçekleştiremez ve eklem hareket açıklığı belirgin şekilde kısıtlanır. Ankiloz oluşmasının en sık karşılaşılan nedeni makrotravmadır. Travma, eklemde kanamaya sebep olur. Diğer bir yaygın travma sebebi ise TME cerrahi uygulamalarıdır. Cerrahi işlemler esnasında kapsüler ligamentlerde oluşan fibrotik değişiklikler mandibulanın hareketlerinde kısıtlılık oluşturur.
HİPERÜRİSEMİ (GUT)
Kişinin diyetindeki değişiklikler hiperürisemiye yol açabilir. Serumda oluşan yüksek oranda ürik asit seviyesi, sinovyal sıvılarda ürat birikmesine ve eklemde hiperürisemi oluşmasına sebep olur. TME tutulumu genellikle 40 yaş üzeri erkek bireylerde görülür ve bilateraldir. Eklem ağrılı, şiş, gergin ve kırmızı bir hal alır. Tedavi yaklaşımı başlarda medikaldir ancak kontrol sağlanamazsa cerrahi debridman yapılabilir.
NEOPLAZİLER
TME’nin en yaygın benign tümörü osteokondrom, malign tümörü ise osteosarkom ya da kondrosarkomdur. Meme kanserinden metastazı da mümkündür.
TEMPORAMANDİBULAR EKLEMİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ
- Hasta Eğitimi: TME bozukluğu olan her kişiye koruma programları anlatılmalıdır. Koruma programı şu maddeleri içerir;
- Yemeği ufak lokmalar halinde yemek, tek taraflı çiğnemekten kaçınmak.
- Yumuşak bir diyetle beslenmek, fıstık, fındık gibi sert besinler yemekten kaçınmak.
- Yüzeyel ve ağızdan solunum yapmak yerine, derin ve burundan solunum yapmak.
- Gülerken veya esnerken çeneyi desteklemek.
- Parafonksiyonel aktivitelerden (kalem ısırmak, sakız çiğnemek, dişleri sıkmak, parmak emmek…) kaçınmak.
- İstirahat pozisyonu doğru şekilde uygulamak (dişler ayrı, dudaklar bitişik, dil ağız tavanında gevşek).
- Eğik durmaktan kaçınmak, baş ve omuzların dik olmasına önem göstermek.
- Yüzüstü yatmaktan kaçınmak.
- Fizik Tedavi: Bu tedavi için; TENS, biofeedback, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, soğuk masaj, tetik nokta enjeksiyonu, iyontoforez, fonoforez, terapötik egzersizler, akupunktur, mobilizasyon ve postür eğitimi kullanılır. Bu tedavi yöntemleriyle kas-iskelet ağrısının giderilmesi, normal fonksiyonların restorasyonu, doku rejenerasyonu ve onarımı sağlanabilir.
- Medikal Tedavi: Analjezikler, kortikosteroidler, antidepresanlar ve kas gevşeticiler
ağrının önlenmesi ve varsa inflamasyonun giderilmesi için kullanılabilir. Bu ilaçlar diğer tedavi yöntemleriyle kombine olarak da kullanılabilirken bazen tek başlarına da yeterli olabilir.
- Okluzal Terapi: Bir çenedeki dişlerin çiğneme yüzeylerini kaplayan ve karşıt dişlerle temas etmeyi sağlayan, takılıp çıkarılabilen okluzal splint apareyleri kullanılır. Genel olarak gece plağı, ısırma koruyucusu, ortopedik cihaz veya interoklüzal aparey olarak tanımlanır. Bu apareyler ağrının azaltılmasında ve çenedeki fonksiyonel bozukluğu düzeltmede etkilidir.
- Cerrahi Tedavi: TME kliği ağrılı olan, kitlenmesi olan veya mandibuler disfonksiyonu olan ve konservatif tedaviyle başarı sağlanamayan hastalarda cerrahi tedaviler düşünülebilir. TME rahatsızlığı duyan hastalardan %5’i için cerrahi tedavi düşünülebilir.
- Artrosentez; tedavinin ilk aşamasıdır. Yapılan yıkama, eklem içi enfeksiyona sebep olan mediatörlerin azalmasını sağlar. Artrosentezde salin kullanılır ve tek ya da çift iğne ile uygulanabilir.
- Artroskopi; eklem içi düzensizliklerin tespiti için yapılır.
- Artrotomi; kondrom gibi neoplaziler, fibröz veya osseöz ankilozlar, kondiler hiperplazi gibi gelişimsel bozukluklar varlığında uygulanır. Artroskopi ve artrosentezle sonuç alınamayan kişilerde kaymış olan diski yeniden pozisyona sokmak için mutlaka açık cerrahi uygulanmalıdır. Eğer disk aşırı harap olmuş ve tekrar pozisyon verilemiyorsa veya diskte retrodiskal yapılarda onarım sağlanamayan bir yırtılma varsa disk çıkarılmalıdır. Bazı hastalar disksiz bir eklemle sorunsuz şekilde yaşasalar da bazı cerrahlar disk yerine cilt grefti, kulak kıkırdağı veya temporal kas flebi gibi otojen materyal kullanmayı tercih eder.
- Artroplasti; doğal diskin yerine koyulabilecek kabul edilebilir alloplastik bir materyal uygulamasıdır.
Temporamandibular eklem bozukluklarının tedavi seçenekleri düşünülürken öncelikle cerrahi dışı seçenekler tercih edilmeli ve medikal tedavi ile başlanılmalı. Aynı zamanda duruma uygun fiziksel tedaviler denenmelidir. Gerektiği zaman ise cerrahi müdahale ertelenmeden yapılmalıdır. Ancak cerrahinin uygulandığı ve başarılı bir sonuç olmadığı olgularda prosedürün tekrar edilmesi veya farklı cerrahi müdahalelerde bulunulmasının da sonucu çok değiştirmeyeceği unutulmamalıdır.
Sağlıklı günler dileriz.
